چه موقع یک خطا موجب بروز حادثه می شود؟

هنگامی  که خطا منجر به وارد آوردن آسیب به یک سیستم تعریف شده و مشخص شود و برون ده های فعلی یا آینده آن سیستم را تحت تاثیر قراردهد.

این گونه حوادث را می توان در قالب سه گروه طبقه بندی کرد:

1-حادثه ناگوار :حادثه ای است که موجب مرگ یا آسیب جدی به بیمار شده یا کارکرد سازمان را مختل نموده باشد.

به عنوان مثال هنگامی که پرستار اتاق عدم فراموش می کند گازهای استریل درون حلق کودکی را که تحت عمل جراحی آدنکتومی قرار گرفته است خارج کند و در نتیجه راه هوایی کودک مسدود شده وفوت کند یک رخداد ناگوار و فاجعه آمیز رخ داده است .

2-حادثه بودن عارضه :حادثه ای است که بالقوه می توانست ضرر و زیان باشد ولی منجر به هیچ گونه زیان واقعی نشده است عدم ضرر رساندن ممکن است ناشی از ماهیت جبرانی فیزیولوژی انسان یا صرفاً از روی شانس باشد.

به عنوان مثال اگر در بیماری که تا به حال پنی سیلین دریافت نکرده به هردلیلی تست حساسیت به پنی سیلین قبل از تزریق آن به بیمار انجام نشود ولی بیمار از رو خوش شانسی به پنی سیلین حساسیت نداشته وپس از تزریق آن دچارشوک آنافیلاکسی نشود یک رخداد بدون آسیب اتفاق افتاده است .

3-موارد نزدیک به خطا: مواردی هستند که به دلیل تشخیص و تصحیح فعل خطا( به صورت برنامه ریزی شده یا بدون برنامه ) از بروز پیامدهای ناخواسته آن جلوگیری شده باشد.

در مثال اول اگر پرستار به موقع متوجه اشتباه خودشده گازها را از حلق کودک خارج نماید وکودک از مرکز نجات پیدا کند یک مورد نزدیک به خطا رخ داده است .

حوادث را همچنین می توان به دوگروه قابل پیشگیری وغیرقابل پیشگیری تقسیم کرد. حادثه ای را قابل پیشگیری گویند که دراثر یک خطای پزشکی حادث می شود ودر صورت ارائه مراقبت های پزشکی استاندارد اتفاق نخواهدافتاد.

تصادف و حوادث ناگوار زمانی به وقوع می پیوندند که شرایط مخفی نظیر نارسایی سیستم با یک اشتباه فعال انسانی همراه شوند.

شرط برقراری امنیت بیمار رهایی از آسیب های اتفاقی است که برای حصول به آنها نیاز به تاسیس سیستمها و پروسه های عملکردی وجود دارد که احتمال وقوع خطاها را به حداقل رسانده و احتمال جلوگیری از بروز آنها وکاهش عوارض ناشی از آنها را در صورت وقوع به حداکثر رساند.

اولین گام برای دستیابی به این مهم شناسایی خطاها است .

سه روش  برای شناسایی خطاها وجود دارد:

• گزارش دهی اجباری
• گزارش دهی اختیاری
• سیستم های فعال نظارتی

سیستم دهی گزارش دهی اجباری بیشتر برای خطاهایی که منجر به آسیب جدی شده اند به کار می روند و یک دایره قانونی که جزیی از پیکره دولت است موظف به گزارش آنها می باشد این گونه خطاها که توسط فرآیند ممیزی قابل کشف هستند .تنبیه های قانونی به دنبال دارند و جامعه حق دارد که در مورد آنها اطلاع داشته باشد.

سیستم های گزارش دهی اختیاری برای شناسایی خطاهایی که به آسیب جدی منجر نشده اند( حوادث بدون عارضه و موارد نزدیک به خطا ) به کار می روند.

در بسیاری از سازمانها سیستم های محرمانه ای وجود دارد که افراد بدون مشخص شدن هویتشان به گزارش خطاها می پردازد در نظام های سلامت پیشرفته که از ارزش واقعی این گزارشها و اطلاعات حاصل از آنها درکاهش خطاهای سیستم مطلع هستند برای گزارش اینگونه خطاها جوایزی نیز در نظر گرفته می شود به هر حال اینگونه گزارشات تنبیهی به دنبال نخواهند داشت اگردر سیستم درست نهادینه شوند بسیار موثر خواهند بود.

شناسایی این گونه خطاها ازطریق سیستم های فعال نظارتی وسیستم های ارتقای کیفیت نیر قابل انجام است .

برخورد با خطاهای انسانی :

برخورد با خطاهای انسانی را از دو دیدگاه می توان مورد بررسی قرارداد:

روش فردی و روش سیستمیک

روش فردی :

در این دیدگاه توجه بر روی اشخاص به طور جداگانه جلب می شود و خطاهای موجود ناشی از پروسه های اشتباه ذهنی افراد مانند فراموشی، بی دقتی،کم توجهی، بی انگیزیکی و ... تلقی می گردد.طبیعتاً راه حل پیشنهاد شده نیز مقابله با رفتارهای فردی است. طرفداران این دیدگاه با خطاها به مانند مشکلات رفتاری برخورد می کنند با این فرض که اتفاقات بد برای انسانهای بد می افتد.

روش سیستمیک :

تفکر غالب در این دیدگاه این است که انسانها جایز الخطاها هستند حتی اگر در بهترین سازنان ها مشغول به فعالیت باشند و ریشه خطاها را نه در انسانها بلکه در سیستم و محیط کنار افراد جستجو می کند در نتیجه راه مقابله با خطاها را نه تنبیه و تعویض انسانها که در تغییر و اصلاح شرایط کاری آنها و تهیه و تعبیه سیستم های دفاعی می داند تا بدین صورت جلوی خطاها را بگیرد و یا اثرات آنها را به حداقل برساند.

ارزیابی روش فردی :

هم اکنون روش فردی دیدگاه غالب در پزشکی می باشد چون متهم کردن افراد بسیار راحت تر از متهم کردن سازمان ها است اما این روش کاستی ها و معایب بسیار دارد یکی از مهمترین معایب روش فردی از میان بردن فرهنگ اعتماد است همانگونه که  می دانیم مدیریت خطا تنها در صورت وجود یک سیستم گزارش دهی ، موثر واقع خواهدشد . بدون گزارش دقیق حوادث ناگوار حوادث بدون عارضه و موارد نزدیک به خطا راهی برای شناسایی خطاها و ایجاد موانعی برای بروز مجدد آنها وجود نخواهد داشت و تنها در صورتی این محیط گزارش دهی ایجاد می شود که اعتماد در بین افراد وجود داشته باشد، که با اتخاذ روش فردی چنین محیطی هیچگاه انجام نخواهد شد نقطه ضعف دیگر این روش این است که با فردی دانستن اشتباهات سیستم ها مبرا، از هرگونه اشتباهی تصور می شوند و نتیجه ای جز تکرار شدن اشتباهات تحت شرایط محیطی مثابه بدنبال نخواهند داشت .

مدل پنیر سوئیسی :

سدهای دفاعی چند لایه اساس مدیریت خطا در روش سیستمیک هستند این موانع دفاعی از چندین لایه تشکیل شده است که بعضی سخت افزاری (زنگ های هشدار مانیتورهای پایش کننده قلب دستگاههای تنفس دهنده و ...) بعضی نرم افزاری (افراد و چک لیست های کنترل اجرایی بررسی روزانه ستهای احیاو...) هستند ایده ال آن است که هرلایه دفاهی بدون نقص باشد اما در دنیای واقعی لایه های دفاعی بیش تر شبیه لایه های پنیر سوئیسی هستند که سوراخهای بسیاری دارد اما وجود سوراخ در یک لایه به تنهایی منجر به بروز حادثه نمی شود چون لایه های دیگری نیز وجود دارند که آنها نقش محافظ را ایفا می کنند اما حوادث ناگوار زمانی اتفاق خواهند افتاد که سوراخ های تمام لایه هادر امتداد هم قرار گیرند و به عبارتی تمام لایه های محافظتی در یک نقطه مشخص دارای سوراخ و نقصان باشند.